Изјава
Јас, , со ЕМБГ , со живеалиште на , , со лична карта бр. ,
И З Ј А В У В А М
под материјална и кривична одговорност,
Изјавувам дека наведените податоци се вистинити и дека сум свесен/свесна за последиците од давање невистинита изјава.
, година