Изјава
за заедничко домаќинство
Јас, , со ЕМБГ , со живеалиште на , , со лична карта бр. ,
под материјална и кривична одговорност изјавувам дека живеам во заедничко домаќинство на адреса , заедно со следните членови:
- ________________________________________
Изјавувам дека наведените податоци се вистинити и дека сум свесен/свесна за последиците од давање невистинита изјава.
, година